1. Trong tháng qua, anh (chị) thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ?
2. Trong tháng qua, mỗi đêm anh (chị) thường mất bao nhiêu phút mới chợp mắt được?
3.Trong tháng qua, anh (chị) thường thức giấc ngủ buổi sáng lúc mấy giờ?
4.1. Trong tháng qua, mỗi đêm anh (chị) thường ngủ được mấy tiếng đồng hồ?
4.2. Tổng thời gian ở trên giường của anh (chị) là bao nhiêu giờ mỗi đêm?
5a. Không thể ngủ được trong vòng 30 phút
5b. Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào buổi sáng
5j. Lý do khác: hãy mô tả:
6. Trong tháng qua, anh (chị) có thường phải sử dụng thuốc ngủ không (sử dụng theo đơn hoặc tự mua về dùng)?
7. Trong tháng qua, anh (chị) có hay gặp khó khăn để giữ đầu óc tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn hay lúc tham gia vào các hoạt động xả hơi hay không?
8. Trong tháng qua, anh (chị) có gặp khó khăn để duy trì hứng thú hoàn thành các công việc không?
9. Trong tháng qua, nhìn chung anh (chị) đánh giá về chất lượng giấc ngủ của mình như thế nào?
